Direct aanmelden

Voor welke dienst wilt u zich aanmelden?*

Voor welke vestiging wilt u zich aanmelden?*

Hoeveel dagen per week? ( indien u kiest voor huiswerkbegeleiding)

Voor welke strippenkaart wilt u kiezen (indien u kiest voor bijles)

Voorkeursdagen

Gebruik Ctrl om meerdere dagen te selecteren

Gegevens leerling

Voornaam leerling*

Achternaam leerling*

Geslacht leerling*

Telefoonnummer leerling*

E-mailadres leerling*

Voor- en achternaam ouders/verzorgers*

Voor- en achternaam tweede ouder/verzorger

(indien van toepassing)

Telefoonnummer ouder/verzorger*

e-mailadres ouder/verzorger*

Naar dit e-mailadres wordt de factuur gestuurd

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Naam school*

Niveau*

Leerjaar*

Bijzonderheden of opmerkingen

*

Ik ontvang graag nieuws en informatie over acties van Centrum voor studiebegeleiding en haar kennispartners

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.